201 年度        ×××案字〔201 〕第   號

案件名稱

（立案的基本事由：當事人×××案）

當 事 人

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

住所

（地址）

（公民住所或法人、其他組織地址）

電話

執法人員

處罰決定

（處罰種類、幅度等主要內容）

立案時間

     年   月    日

結案時間

    年   月    日

歸檔時間

     年   月    日

歸 檔 號

保管期限

     年

本案共   件    頁

卷宗號

目錄號

案卷號