衛 生 行 政 執 法 文 書
產品樣品確認告知書
文號：
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本機關依法于 年 月 日在
采集到標識為你單位生產（進口代理）的產品樣品，產地為
， 年 月 日生產的批號為 ，規格為 ，標識為 的 樣品。根據
的規定，你單位可在收到本告知書 日內將樣品真實性的確認意見書面回復本機關或派員攜帶身份證明、單位授權證明到本機關對產品的真實性進行現場確認。
逾期未回復的，本機關將按照對樣品真實性無異議處理。
對樣品真實性有異議的，應在上述時限內提出并提供書面證明材料。
聯系地址：
郵政編碼：
聯 系 人：
聯系電話：
辦公時間：
衛生行政機關名稱并蓋章
年 月 日
備注：本告知書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯送產品生產或進口代理單位。
中華人民共和國衛生部制定
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